段曦

【视频】 提高步行能力的任务专项训练 脑卒中偏瘫步态的表现形式-克什克腾康复
文 | 钱晓丽 张帅 赵琳
独立行走的能力是大多数日常活动的先决条件，在社区环境中行走的能力需要有一定步行速度，以满足穿过街道的时间。1.1~1.5 m/s的步行速度被认为可以在适合不同的生活环境。据报道，只有7％的康复出院患者符合社区步行的标准闰秒，能够以一定的速度连续行走500米，使他们能够安全穿越道路。很大的问题来源于脑卒中后的偏瘫步态。
传统的中风恢复方法的重点是神经促进或神经发育技术（NDT）抑制异常运动吴亚贤，刺激肌肉活动，如果有张力减退，通过徒手技术促进正常的运动模式。以 Bobath倡导的框架为基础的实践仍然是主要物理治疗方法。Bobath框架已经从原来的基础发展而来，然而七夫临门，对核心Bobath元素进行应用的治疗师仍然强调正常的呼吸和正常运动模式来执行功能性任务的必要性。
主要内容
步行概述
偏瘫步态分析
常见偏瘫步态特点
训练方法

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成功行走的主要要求
下肢支撑体重
在预定的方向推进身体
产生一个基本的运动节奏
身体的动平衡控制
灵活性，即适应不断变化的环境要求和目标的能力。

图片来源：intechopen.com
偏瘫步态是由残余功能所决定的偏差和补偿运动的混合牧婧，因此必须对每位患者进行检查，并确定并记录其独特的步态模式。步行功能障碍在神经功能受损的个体中很常见，不仅由于与损伤相关，而且也是废用和缺乏运动的继发性心血管和肌肉骨骼结果。肌无力和瘫痪，运动控制不良和软组织挛缩是中风后行走功能障碍的主要原因。

图片来源：physio-pedia.com
时空适应
步行速度降低
短的和/或不均匀的步长和步幅
增加步幅宽度
增加了双重支持阶段
依靠手的支持
正常步态
是通过骨盆、髋、膝、踝和足趾的一系列活动完成的，而躯干则是保持在两足之间的支撑面上。
正常的步态是平稳、协调、有节律的，两腿交替进行。
脑卒中偏瘫患者步态常见
股四头肌痉挛导致膝关节屈曲困难
小腿三头肌痉挛导致足下垂
胫后肌痉挛导致足内翻
多数患者摆动时骨盆代偿性抬高
髋关节外展外旋
患侧下肢向外侧划弧迈步
偏瘫步态
参与行走任何环节的失调都可能影响步态，而某些异常也有可能被代偿或掩盖。

行走条件
会走
能单腿负重
站立平衡2级
出现分离运动
走好
进行步态分析
偏瘫步态分析
站立初期（足跟/足着地和负重）
踝关节背屈受限
胫前肌群活动降低
腓肠肌挛缩和僵硬
膝关节屈曲不能（膝过伸）
比目鱼肌挛缩
股四头肌0°～15°控制受限

站立中期
膝关节僵硬（膝过伸）
比目鱼肌挛缩
股四头肌肌力下降
膝关节伸展不能
腓肠肌挛缩和僵硬
下肢伸肌群协同收缩受限
髋关节伸展受限
髂腰肌痉挛或挛缩
骨盆向两侧过度平移
髋外展肌群下降


站立后期（摆动前期）
膝关节屈曲和踝关节跖屈不能
腓肠肌力弱
腘绳肌力弱
比目鱼肌力弱

摆动初期和中期
膝关节屈曲受限
股直肌僵硬
腘绳肌活动降低
髋关节屈曲受限
髋屈曲肌群活动降低
踝背屈受限
可能膝关节屈曲缓慢所致
腓肠肌的僵硬和挛缩

摆动后期（准备足跟着地和负重）
膝关节伸展和踝关节背屈受限
腓肠肌挛缩和僵硬
背屈肌群活动降低

常见偏瘫步态特点
提髋型
表现：迈步时以躯干向健侧倾斜、提髋来代偿性提起下肢完成摆动。
原因：屈髋困难，由于患侧下肢伸肌痉挛模式占优势，摆动相开始时不能再伸髋的情况下屈膝、踝背屈。

划圈型
表现：骨盆上提，向后旋转，髋关节外旋、外展；患足落地时，不是足跟先着地，而是足尖或整个足掌蹬地，踝内翻、脚趾跖屈，形成典型的划圈步态。
原因：负重差、伸肌痉挛模式等。

瘸拐型
表现：患腿在摆动相开始时屈肌共同运动模式，屈髋、屈膝，摆动相结束时脚跟不能着地。在站立相时不能负重，足内翻惠安人才网，行走不稳定或呈瘸拐状王富信，呈典型的偏瘫步态。
原因：摆动相开始时屈肌共同运动模式，结束时诱发伸肌共同运动模式。

膝过伸伴髋后突型
表现：站立相时膝关节向后过伸，髋关节后突。
原因：患侧下肢股四头肌无力或伸肌张力过高，股四头肌与股二头肌肌力不协调，久而久之，使调控膝关节屈伸的韧带增粗或松弛，膝关节绞锁机制被坏。髋关节稳定性差

步态训练
干预旨在通过以下方式优化步行表现：
防止下肢软组织的适应性改变
引起下肢关键肌群的自主活动
增加肌肉力量和协调
增加步行速度和耐力
最大化技能，即增加灵活性
增加心血管健康。
步行训练的重点在于：
支撑下肢体重
推进体重
当它在一个或两个下肢上行进时体重的平衡
控制膝关节和足趾路径
优化节奏和协调
造成以上几种异常步态的共同原因
早期卧位或坐位时罗尼库尔曼，忽视了患肢的正确体位，加之缺乏早期康复训练，使患侧下肢伸肌痉挛模式加重。
患侧下肢伸肌痉挛模式占优势，膝关节分离的屈伸活动则很困难，这种情况持续存在，造成屈膝肌群及胫前肌群的废用性萎缩格斗小五。
患者迈步时为了屈膝，过度抬高患腿，屈膝的同时，造成了腓肠肌痉挛，足内翻。
— 提高步行能力的任务专项训练 —
准备期训练
矫正坐姿
治疗师站在患者的侧方，用一只手放在患者的骨盆部向前推，直到髋充分屈曲ca4186，躯干垂直于骨盆，另一只手帮助患者伸其胸椎。

头部，颈部安定性的训练
头部的基本肢位
给予各方向刺激保持头部中立
给予对角线的刺激

骨盆及脊柱安定性训练
骨盆和脊柱从前方的调整
骨盆和脊柱从后方的调整
侧方的调整

对应的动作训练
提髋型
加强立位下屈髋、屈膝、踝背屈训练，特别是屈膝的训练。 直体半蹲（身体站立，两腿分开与肩同宽，两脚微外分，双手扶住栏杆，依次屈髋屈膝，并带动踝背屈，上体要直阴阳师异界游，双手尽量少用力。注意：动作缓慢，匀速，双膝不要内扣，身体直立）

瘸拐型
加强重心转移及患肢负重训练；打破共同运动模式；佩带足托。重心向前后转移 (患者健侧靠墙站立，健手放在稍高于肩的墙面上。治疗师跪在偏瘫侧稍后，患者用健侧腿向前迈一步将重心转移到患侧腿上； 患者再尝试用偏瘫足趾屈推动自己向前，治疗师在患者向前运动时，帮助其足跟蹬离地面，重心全移至健腿上； 患者再把重心移至偏瘫腿上，前足背屈只有足跟着地。)

1. 重心向两侧转移（两腿交叉侧方迈步）
向健侧百全毫米波。治疗师帮助患者骨盆向前向下运动；组保持在线后面的侧向运动；侧迈一大步，整个脚同时着地方山熙园。
向偏瘫侧。患者用健腿向前向右迈步，偏瘫侧膝无过伸治疗师促进这一侧拉长。

2. 帮助稳定患者胸椎
治疗师一只手放在患者胸后大约8~10胸椎水平，另一只手在前面横放于胸骨角和下面肋骨处。两手紧靠在胸壁上睢宁招聘网，用一点上提的运动使重心转移到偏瘫腿上，然后向前迈出健腿，健健足跟着地后立即转移患者重心于健腿上。

3. 偏瘫腿负重站立的活动
患者用一只脚向前向后迈小步，也向外迈小步。
注意：不是将重心立即转移到健腿上，而是稳定的保持在偏瘫侧

患者将足放在前面的小台阶上。
注意：缓慢小心，而不是向下蹬或重重的落在上面

4. 打破下肢共同运动
伸髋时抑制伸膝
将患者的偏瘫腿置于治疗床外侧，治疗师用手提起患者的足趾，使膝关节放松于屈曲位，然后患者主动将脚抬到治疗床上

5. 选择性伸髋——桥式运动
膝过伸伴髋后突型：倚墙下蹲训练摩西十戒。
倚墙下蹲训练
使患者身体斜靠在墙上，双脚分开同肩宽，离墙一大步。上身顺着墙体往下滑，冯天魁直至患者的膝盖弯曲成90度，与脚踝垂直。

划圈型
加强重心转移及患肢负重训练；屈膝训练，打破共同运动模式；佩带足托、使用抗痉挛药物。（川平法——屈髋屈膝训练）
视频来源：youtube.com
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